SPOED 050 - 309 11 25

Inschrijven

De praktijk is open voor inschrijving van nieuwe patiënten. Mail de assistente op assistentmail@ezorg.nl of bel via 050 – 309 11 10. U kunt zich ook inschrijven via onderstaand formulier.

Bij meerdere aanmeldingen graag formulier per persoon invullen en versturen.

  • Velden met een * zijn verplicht.

    Algemene gegevens


  • Gegevens zorgverzekering:


  • Gegevens apotheek:


  • Contactpersoon bij noodgevallen


  • Vorige huisarts


  • Toestemming Landelijk Schakelpunt

    Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens. Hierdoor is het mogelijk voor de huisartsenpost, apotheek of de medisch specialist om een gedeelte van je actuele medische gegevens in te zien. Je kunt ons toestemming geven om je medische gegevens elektronisch beschikbaar te stellen aan andere zorgverleners. Je kunt een keuze maken door het volgende hokje aan te kruisen (ja/nee). Voor meer informatie over dit onderwerp verwijzen wij je naar de website www.vzvz.nl.
    Toestemming Landelijk Schakelpunt