Inschrijven

De praktijk is open voor inschrijving van nieuwe patiënten. Mail de assistente op assistentmail@ezorg.nl of bel via 050 – 309 11 10. U kunt zich ook inschrijven via onderstaand formulier.

Bij meerdere aanmeldingen graag formulier per persoon invullen en versturen.

Velden met een * zijn verplicht.
Algemene gegevens
BSN*
Naam*
Voornaam Achternaam
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Geboortedatum*
Mobiele telefoonnummer*
Woonadres*
Straat + huisnummer Stad Postcode Land
E-mailadres*
Gegevens zorgverzekering:
Naam Zorgverzekeraar
Verzekeringsnummer
Gegevens apotheek:
Apotheek
Contactpersoon bij noodgevallen
Naam en Achternaam
Telefoonnummer
Vorige huisarts
Naam vorige huisarts
Woonplaats vorige huisarts
- Ik als nieuwe inschrijver bij Huisartspraktijk Van Tuijl, neem zelf zo snel mogelijk telefonisch of per getekende brief contact op met mijn oude huisarts om mij daar te laten uitschrijven en vraag ze mijn dossier op te sturen naar Huisartspraktijk Van Tuijl. (Let op: Huisartspraktijk Van Tuijl kan dit niet voor je doen!)
Toestemming Landelijk Schakelpunt

Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens. Hierdoor is het mogelijk voor de huisartsenpost, apotheek of de medisch specialist om een gedeelte van je actuele medische gegevens in te zien. Je kunt ons toestemming geven om je medische gegevens elektronisch beschikbaar te stellen aan andere zorgverleners. Je kunt een keuze maken door het volgende hokje aan te kruisen (ja/nee). Voor meer informatie over dit onderwerp verwijzen wij je naar de website www.vzvz.nl.
Maak een keuze
- Ja
- Nee
Toestemming Landelijk Schakelpunt
Hoofdtekst bericht
Titel bericht
Geen titel
Privacy*
- Wanneer je dit formulier gebruikt, ga je akkoord met de opslag en verwerking van jouw gegevens door deze website. *

Inschrijven

Algemene gegevens

Gegevens zorgverzekering:

Gegevens apotheek:

Contactpersoon bij noodgevallen

Vorige huisarts

Toestemming Landelijk Schakelpunt